北京民航医院杀医案发生之后，媒体特别网上文章铺天盖地，众说纷纭。从开始指责凶手发展到指责医院。最后大多数矛头都指向了现有医疗体制。特别是李光满同志的《关于医疗市场化的十八个反思》。他把《中国新闻周刊》对北京大学人民医院心研所所长、著名心学管专家胡大一教授的采访谈话归结为十八个方面的内容。他认为，杀医案本身是个案，但这个个案表现出来的医患矛盾却是普遍现象。但医患矛盾的根源既不是医生、医院，也不是患者，而是现有的市场化的医疗体制。正如胡教授本人所说：

【“医患冲突问题的根源，还是出在这几十年的医疗体制上。在计划经济条件下，采取的是城市公费医疗和农村合作医疗，而近30年的变化，我认为是不恰当地把医院的发展和医疗卫生服务推向了市场。推向市场后，就出现了很多巨无霸医院对医疗资源的垄断。这是我亲身体会到的。”】

胡教授1970年大学毕业后，一直在一线从事医疗工作，亲眼目睹了40多年医疗改革的全过程。他把医疗战线改革内容、过程及前后变化、后果讲得清清楚楚。李光满同志概括为“十八个反思”。笔者认为，这是一个反映医疗战线几十年改革的一个真实过程。笔者是从事理论研究工作的，马克思主义学者的社会职责就是运用马克思主义立场、观点、方法对此做出科学的说明和解释。正如毛主席所说，精通马克思主义的目的全在于应用，如果能够运用马克思主义观点说明一两个实际问题，你就有了成绩。被你说明的问题的越多，你的成就就越大。因此，笔者在“十八个反思”基础上再作进一步的深入“反思”。

第一，医疗市场化改革之前的状况和医疗价值观念

《十八个反思》及访谈录中从杀医案引发的医疗改革问题。既然是“改革”，那么就涉及到医疗战线“改革”前的医疗状况。《十八个反思》提到医疗改革之前的状况是：

【“在工作的早期，医疗设备是最简陋、最落后的，药品是非常匮乏的，但是医疗体制的模式是最先进的。现在千方百计地搞分级医疗，那时候就拥有最好的分级医疗。整个医疗服务体系，从人员到设备，分级医疗合理。设备配置清晰，人员分配也清晰。回忆起当时，觉得很有幸福感和成就感。那时候的这套制度太先进了！现在这些反而成了我们对未来的追求。那个时候确实没有什么药，但是医患之间非常和谐。病人感激都感激不过来，哪儿会有医患矛盾啊！”

“在头三十年我经历了非常美好的当医生的经历，那个时候的很多东西依然经典。”】

那个年代“医学看的是人，是有病痛的人，而不是病变。”

医疗改革之前的医生价值观念：

第一是“工作上患者健康至上”。第二是“医学的目的不能变，必须要预防为主”；第三是“医学的社会责任不能变。”“医疗服务不是办大医院，为了让干部、富人能看好病；医疗是让人人能看得起病，实现公平可及。”

【“胡教授母亲认为，患者是衣食父母，医生所有的价值感都体现在为病人的服务中，你的学习也是在患者身上进行的。她开处方，永远不开那些没有用的检查，她的原则是有效，在有效的前提下要便宜，她不想愧对自己良心。看病的时候，首先会想他不需要啥，不会将不需要的东西开给病人。”】

第二，近几十年医疗如何改革的呢？主要表现在改革的指导思想和改革的具体内容

其一是改变医疗的价值观念和基本属性：首先改变了患者健康为上的原则，变为医院赚钱为上的原则；其次改变甚至完全抛弃了“预防为主”的医学目的，把“治病为主”作为医学目的，而且希望患者越多越好，病情越重越好，没病看成有病，小病看成大病。“过度医疗”就是这种医学目的的典型表现；再次改变了医学的社会责任，让少数干部、有钱人看得起病，让大多数人和穷人看不起病。完全失去了医疗社会“公平”原则。

其二是把公益性的免费医疗制度改变为市场化当年以赚钱为主要目的产业性质的医疗体制。

【“近三十年来将医院的发展推向市场，导致许多巨无霸医院对医疗资源垄断。医院是靠从患者身上赚钱来增加经营收入、买设备、盖房子、发奖金的，这是公开的秘密。希望将来医生可以获得有尊严的收入。”“医生的本职就是看病，应该让越会看病的医生收入越高。”】

第三，医疗市场化改革的具体结果：

一是把医疗服务变成完全的商业模式后，导致医患双方的矛盾只会越来越激烈。

二是整个医疗体制只有技术，没有服务。最终推动了少数医院对医疗资源的高度垄断。

三是大医院绑架了其他医院，所有的医院不得不在这种以赚钱为主要目的的体制上狂奔。

四是这种体制把所有的医生妖魔化，也都成为受害者或者牺牲品。

五是现在医院天天想赚钱，医院和患者不是医患关系而是商业关系，这从根本上改变了医疗的三个属性，医疗服务被异化了。

六是产生过度医疗现象。

七是医生不可能“预防为主”，帮助病人做行为的改变——去告诉别人怎么戒烟、怎么运动，这个是没有费用的。甚至有的院长说：“胡教授，你让病人前面预防，后面康复，我们还怎么能够赚到钱呢？”

八是形成了生物医学模式。医疗只注重生物技术的干预，不重视疾病的发生、发展和心理社会因素，必然走向对生物技术的过度迷信、崇拜。技术崇拜、科学主义成为现代医学的弊病，医学本身的先天不足就成为过度医疗的一个巨大推手。

九是导致患者普遍抱怨，每个病人就诊时间只有三到五分钟，从门诊到手术台，整个过程就像生产机器的流水线，人完全是生产线上的一个东西，没有情感，和医生也没有时间进行交流。医患矛盾越多，矛盾越来越激烈。

十是导致会使用先进技术的医生越来越多，医生技能越来越高超。但医生却忘记三个回归，即回归人文、回归临床、回归基本功。医学的人文没有了，医生把医疗只是当一个技术活来做。大家也不再重视临床。要在病人床前度过足够的不眠之夜，足够的时间才能学会看病。医生的基本功有很多方面，首先就是问诊，问诊是看病的基础，不仅是询问病情，更是情感的交流，让患者觉得你这个人可信、可靠。

十一是丢弃了医疗的服务性质的本质。做医生就是要热爱医疗，我觉得医生也不需要叫苦叫累，当你回归到服务者的角色的时候，你再苦再累都不算什么，与此同时，得到的报偿也是理所应当的。在这个大环境下，我至少可以通过自己的服务，使我的患者不被过度医疗，这是非常大的幸福感。做医生，不替患者说话和考虑，你当医生干啥？

十二是导致医患双方的无奈与悲哀，甚至激化，导致杀医事件发生。杀医事件有偶然性，但也包含一定程度的必然性，是医患矛盾无奈、悲哀甚至激化的典型表现，同时也导致整个社会包括媒体对杀医事件的扭曲认识，反过来把本是同根生的医患两个群体的矛盾进一步激化。“‘医闹’这个词的出现，这本身就是一个激化对立情绪的词汇，而且非常不严谨。这样的词被频频使用以后，不是在和解，而是在激化医患矛盾。”“动不动就严打‘医闹’，警察也进了医院，不但没有看到事情平息，而且越演越烈。”

十三导致医患双方观点和心态的扭曲变化。胡教授母亲认为，患者是衣食父母，医生所有的价值感都体现在为病人的服务中，你的学习也是在患者身上进行的。她开处方，永远不开那些没有用的检查，她的原则是有效，在有效的前提下要便宜，她不想愧对自己良心。看病的时候，首先会想他不需要啥，不会将不需要的东西开给病人。 胡教授母亲特别强调随访患者，患者随访必须要成为医生的职业习惯，没有一个医生能够一次看好病，这样才能有好的医患关系。看病是一个过程，必须要随诊。不成熟的医生知道干什么，成熟的医生才知道不干什么。我敢跟患者说“你不用做支架”，因为这是我随访的结果。但现有医疗体制下，这些正确的观念和方法都丢弃和改变了。

最后，《十八个反思》又把胡教授采访谈话提炼摘要简化为三点：

【“一是医疗市场化给整个医疗体制和医疗行业带来的异化，二是医疗是一个服务行业，我们不能丢了服务这个根本。三是医患是同根的两个群体一个是寻找医生救疾，一个是为病人救死扶伤。解决以上三个根本问题，回归医患关系的本质，医生以服务者的心态去救死扶伤，患者因为获得救治而对医生感恩，这才是根本，至于医疗市场化的问题既是体制问题，也是我们对待普通老百姓的态度问题，是医疗为什么人服务的问题，如果不解决医疗为什么人服务的问题，不要说医患关系会越来越激化，而且整个社会矛盾也会越来越激化。”】

实践是检验真理的根本标准。从《十八个反思》反映的“医疗市场化改革”的三个方面的实践的改革内容、过程及结果究竟检验出社会主义的免费的医疗体制是真理，还是现有市场化的的医疗体制是真理呢？改革开放前及改革开放后近几十年出版的几乎所有的马克思主义基本原理教材上都这样解读社会主义改革的本质含义，即在原有社会主义经济和政治制度的基础上自我完善和自我调节，改革原有的经济和政治制度的不完善和不适应的方面。但从《十八个反思》一文中揭示的改革之前的医疗战线的基本状况是基本好的，医疗价值观念也基本是正确的。当然也存在较多问题，如毛主席揭露老爷卫生部问题。毛主席时代就开始了医疗改革。毛主席的六·二六指示和农村建立合作医疗制度就是医疗改革的具体表现。

但近几十年的医疗改革不是在原有正确的社会主义价值观念和医疗体制进一步推向前进、进一步完善化，而是改变了医疗价值观念和医疗体制，从社会主义的免费医疗制度改变为以赚钱为主要目的的市场化特征的医疗体制。六·二六制度、农村合作医疗制度、赤脚医生制度等前三十年医疗改革的新生事物和积极成果全部抛弃和枪毙了。由此造成了《十八个反思》中揭露出来的极其严重的后果。实际生活上，这种“医疗改革”的严重后果比《反思》中揭露的还要严重。我想任何一个到医院就医过的人都能够切身体会这种医疗体制的种种弊端及其恶果。

2020年1月4日

【郝贵生，察网专栏学者，天津师范大学马克思主义学院教授。】