这是红色小兵第5篇讨论免费医疗的文章了。
前几年，资本主义国家俄罗斯都实行免费医疗的消息，曾在中国舆论界掀起了不小的波澜。今天，我们可以通过对免费医疗在俄罗斯的流变史，窥见到不同社会制度下的免费医疗利弊，从而对未来我们的医疗设计模式有所启发。
社会主义苏联 ——无限免费医疗成绩斐然 社会主义的苏联，曾经是全民免费医疗的老大哥。
1917年，俄国十月革命爆发，作为世界上第一个社会主义国家，苏联的社会福利和社会保障体制是社会主义制度优越性的重要体现。
早在1912年，列宁同志在一次重要会议上就曾说过：最好的工人保险形式是工人的国家保险。
苏联宪法第42条规定：“国家保证对所有居民提供免费的高质量的医疗服务”。
在这些原则下，苏联建立了全体劳动者都能享受的免费医疗制度：所有费用由国家财政负担(医疗卫生经费的来源包括国家预算与企业、社会团体及集体农庄的资金，但以国家预算拨款为主)，医疗保健事业由国家统一经营和管理，社会上没有私立医院，各级医疗卫生工作者都是国家工作人员，由国家发工资并享受其他福利待遇。
随着苏联经济建设的快速推进，到20世纪中期，苏联的免费医疗范围扩展到集体农庄中的全体农民，苏联由此也成为世界上第一个向全体公民承诺并实现从摇篮到坟墓的免费医疗的国家。
苏联的免费医疗包括三大部分：医疗服务制度(免费满足居民的一切医疗服务，免费提供病人住院的治疗费和诊断费)、劳动保护制度(改善生产的卫生条件、安全技术，消除工伤和职业病)和疗养制度(发展疗养设施，为工人和农民的休养服务)。
苏联在建立伊始，就有计划地建立和发展卫生机构和工矿企业中的卫生诊所、医院，构建起全国覆盖的医疗网络;大力发展医学科学研究，培养医生和专家，提高医生诊疗技术;大力发展医学工业，增添医疗设备和研制新药。
苏联建立了谢玛什科(Semashko)模式，这个模式的基础是区(district)一级医疗卫生委员会和区一级的医生。
苏联的医疗机构包括：诊疗所和综合门诊，医院(医务所、企业的医疗卫生部、疗养院、预防病院)。
城市中的门诊实行划区医疗制度，医生在自己负责的划分地段范围内，全权负责一切医疗活动的组织和协调工作，还要对责任区的生活条件进行检查。
苏联，还在工矿企业中开展车间医生制。
农村居民的住院治疗，也划分了区、中心区和州等各级医院。居民较集中的村庄设一个门诊所，集体农庄还有妇产科医院、保育所等机构。
苏联在卫生工作中贯彻预防思想，极大减轻了社会患病人数和病患严重程度。苏联重在预防数十种常见传染病和流行病，并提供全民接种和免疫;强制年度体检也是为了及早发现疾病以便医治;苏联还高度重视公共卫生事业建设，并强调劳动场所和生活场所的环境卫生;苏联开展全民卫生运动，注重个人卫生和水源、土壤等清洁，尤其重视对青少年的健康保护;苏联大力进行全民健康教育，发展体育运动，提高了国民身体素质……
这些“治未病”预防措施，使得苏联不用投入巨资用在个人疾病治疗上，就能使整个国家的健康水平快速提高。
经过苏联党和人民的不懈努力，苏联的新生儿死亡率大幅下降，人均寿命大幅提升，各类传染病(如霍乱、肺结核)的发病率也大规模下降了。1960年，苏联男性的人均寿命是64岁，女性73岁;而这时最发达的美国分别是66.8岁和73.7岁，已经非常非常接近。
苏联，曾经作为一个红色巨人，为全人类如何建设社会主义做了许多有益的探索，实行免费医疗，成为社会主义国家的通行模式。
在苏联免费医疗的影响下，二战后的各社会主义国家根据自身情况普遍建立了由政府财政大包大揽的全民医疗服务体系，从匈牙利到保加利亚再到南斯拉夫，从中国到朝鲜再到古巴!
直到今天，我们依然能在这些国家中看到苏联当年的影子。尤其是今天古巴在免费医疗的基础上，形成的“三级医疗体制”和“社区医疗模式”，使古巴的医疗体系在世界范围内享有了较高声誉。
鲜为人知的是，当年的苏联免费医疗，对西方发达国家产生了重大冲击，英国的免费医疗NHS体系就是学习了苏联模式。那个时候的许多欧洲、美国的病人都会到苏联来看病，苏联已经能治愈一些癌症，苏联医生的精湛医术赢得世界许多国家的赞赏与学习。
而在这里，小兵要特别提一下在中国家喻户晓的白求恩大夫，就是因为1935年到苏联参加世界病理学大会，并对苏联全民医疗福利制度进行了为期一个月的调查之后，他的思想认识产生了质的飞越，并在不久以后就加入了加拿大共产党。
白求恩参观了苏联各地的医院，他看到在连年战争的一片废墟上，在遭受西方技术封锁的背景下，革命成功仅仅18年的苏联，肺结核发病率却减少了50%以上，产业工人享受到了公费医疗的优先权，苏联建设起了世界上最完备的疗养院和休养所……
由此，白求恩确定，他在苏联的所见所闻是他一直以来梦寐以求的：所有的人都能看得起病，医生面前再也没有穷富之分，医疗不再被利益集团绑架，西方资本主义国家医疗界“为富不仁”的现象再也不会出现……
然而，就在苏联已经实现全民免费医疗无死角的全覆盖和免费医疗取得辉煌成就之时，赫鲁晓夫上台了……
苏联修正主义的免费医疗 ——平等色彩渐退，出现官僚特权
1953年斯大林逝世后，赫鲁晓夫上台，他实行的修正主义政策，一步步将苏联带入到无尽的深渊之中。而赫鲁晓夫的后继者们，有的继承了他的衣钵，有的则是无力回天。
而在医疗领域，苏联本来统一的免费医疗体系，则分化成了两个独立的医疗系统：大多数普通人，只能去面向工农群众的诊所和医院，这类机构大概占了全国的94%;而极少部分官僚阶层和社会精英们，则可以选择一个封闭的医疗保障系统，在这里的经费和医疗条件则远远超过普通医院。
那么，这种现象是如何形成的呢?
其实，在斯大林逝世之前，苏联对一部分人实行的高薪制度，就已使少数干部蜕化变质。
赫鲁晓夫篡夺苏联党和国家的领导以后，更是不遗余力的为资产阶级的利益服务，他用所谓的“物质刺激”，来偷换社会主义的“各尽所能，按劳分配”的原则，使极小部分人同工人、农民和一般知识分子之间的收入差距越来越大。再加上赫鲁晓夫的有意培植和任人唯亲、裙带关系的大量出现，苏联的党、政、经济、文化等部门的主要领导人，逐渐被变质分子霸占，他们形成苏联社会上层的特权阶级。
他们这些布尔什维克的叛徒们，不仅通过高工资、高福利、高奖金、高稿酬、高待遇以及花样百出的附加津贴，获得了远远大于普通工农几十倍甚至几百倍的高额收入，而且放肆地利用人民赋予他们的支配生产资料和生活资料的权力，来谋取自己小集团的利益，侵吞苏联人民的劳动果实，营私舞弊，贪污受贿，化公为私，加剧了苏联社会的阶级分化。
在他们的乱政下，苏联出现了人类历史上罕见的现象：上世纪70年代， 苏联成为世界上唯一的人均寿命下降的主要工业国。1982年，苏联的人均寿命在63到64岁之间，而这一指标在1960年是70岁!
这是一个多么不幸的唯一啊!
而不幸，还有很多很多：
在苏修的统治下，苏联医疗的质量开始下降，医院过于拥挤，医疗设施长期老化而未更新换代，心脏起搏器、透析机等现代医疗设备严重短缺，注射器、床单等一次性消耗品甚至被反复使用，药品也稀缺(这是苏联畸形的经济政策导致的恶果之一)。医院的食物很糟糕，病人家属要给住院的病人带饭。
苏联经济的衰退，使得国家投入到免费医疗的经费大幅缩水，而到了上世纪80年代，苏联又逐步入了老龄化社会，免费医疗的压力更大了。于是，我们看到了：苏联新生儿死亡率开始上升了，心血管疾病和癌症发病率上升了，流感发病率以及流感导致的死亡率上升了，伤寒、佝偻病又开始复出了，艾滋病的发病率近乎达到流行病的水平……
药物被医生滥用!
医生的责任心开始下降，一些低级错误频发，比如医院病人的交叉感染、血型搞错、针头消毒不当等等。
虽然是免费医疗，但病人为了获得更好服务，开始贿赂医生，收受红包成为公开的秘密……
社会压力巨大下的苏联人民，酗酒成为常态，每年几万人因为醉酒殒命!
而这所有乱象的根源，正是当年毛主席批评过的——苏联修正主义。
曾经的列宁的苏联光辉已经不再，变质的苏联免费医疗问题也越来越多，普通的布尔什维克党员和苏联的人民群众，对国家越来越失望了!
苏修的进一步发展，导致了1991年12月25日的苏联解体：卫星上天，红旗落地了!
俄罗斯 ——徒有其表的免费医疗
苏联解体后，按照西方新自由主义经济学家设计的图纸，俄罗斯在经济、政治和社会领域开展了“休克疗法”，原先依靠国家财政支出的免费医疗体系更是遇到了巨大困难。
1993年，俄罗斯的联邦宪法确定了“全民免费医疗”的原则，这被视为苏联留给俄罗斯的重要“遗产”。
为了克服经济增长缓慢、财政压力巨大与社会稳定之间的矛盾，俄罗斯一方面选择了继续坚持免费医疗的原则，以稳定民心，避免社会矛盾激化;另一方面，俄罗斯的医疗改革也开始引入社会资本的力量，私立医院和私人医疗保险被容许开展，也开始征收企业等经济主体的强制医疗保险税(而在苏联时代，个人是不要承担任何费用的)，也开始接收社会捐赠——今天，俄罗斯已经形成形成了免费的法定强制医疗保险和自费的私人医疗保险相结合的医疗保障制度。
在今天的俄罗斯，所有种类的医疗服务都是免费的，药品费对所有住院者、战场负伤人员、精神病患者、重病患者也是免费的，俄罗斯的急救车服务也是免费的。
俄罗斯实行医药分离的政策，在门诊中轻度患者的药品费需要自己去药店购买，药店和医院没有任何关系，但这些药品的价格很多也是低于成本费的。在公费医疗的范围内，俄罗斯的1000多种常用药品也都实现了免费。
但，我们也应看到俄罗斯今天的免费医疗所遭遇到的各种问题：
在资金的筹集模式上，俄罗斯从预算拨款制度向保险制度转变，从完全免费医疗向扩大居民承担比例转变。虽然今天的俄罗斯国家拨款支持的免费医疗所占比重，已经从 1994年的90%下降到2009年的64%，但财政压力依然非常巨大，资金缺口严重;而另一面，普通群众的医疗成本也越来越高，民众满意度也在逐渐下降，很多民众也总是担心，有一天国家会取消免费医疗保障。
在医疗服务水平上，今天的俄罗斯在相当程度上却不如苏联时代了。
因为资金不到位，医疗机构的效率低下、设备陈旧、医生收入仅为社会平均水平的65%、医生腐败等问题都很严重。
今天，俄罗斯护理人员缺口达到30万，这就使得俄罗斯的医疗效率变得更低，看病要排队的时间越来越长。在俄罗斯，有的病人为了获得免费的某个医生的治疗，经常需要等待一两个星期，甚至更长的时间。而在这个等待的时间，病情可会变得更糟。当然，如果不想等待，就需要缴费。
还有，俄罗斯的分区医疗制度，还导致病人只能去分到的所在社区诊所就医，跨区就不能免费。这使得病人没有选择医院的自由。
据中国知乎网站上的一个俄罗斯人介绍，在俄罗斯的大病、重病手术的免费名额也是有限的，有时候必须费尽“心思”才能抢到指标——这已经不是法律规定的样子了。
在俄罗斯，有许多操作是要收费的，但大多数情况下，又不公开，这就给医院和医生个人的腐败留下了太多的空间。
曾经，苏联的医学是高质量的，世界闻名的，而今天的俄罗斯医生的业务水平已经大不如从前。
正因公立医院越来越不靠谱，现在私立医院越来越受到俄罗斯人的欢迎。当然，要想获得比公立医院更高水平的医生、更先进的设备仪器或更高级的药物，就需要自掏腰包了。而能支付私立医院高额费用的，往往只有社会的精英群体。
而且，这已经形成了恶行循环，公立医院的医生待遇过低，私人医院高薪挖走名医，病人更不愿意去公立医院治疗，对免费医疗的不满就更加强烈了。
在医疗公平方面，今天的俄罗斯远远比不上苏联时代了。
有俄罗斯网友讽刺说，只有卫生部长自己享受到了免费医疗，俄罗斯的普通老百姓只是享受到了针对感冒、发烧等小病的基本医疗服务。
小兵说，今天俄罗斯的免费医疗是徒有其表，还有一个证据支持，那就是在世卫组织对191个国家医保的调查中，俄罗斯排名第130位。2009年，美国《外交政策(Foreign Policy)》杂志，将俄罗斯评为世界上医保体系最差的4个国家之一。
针对俄罗斯的免费医疗的低效率、低水平、腐败等问题，有人开除了药方——市场化。小兵也不否认，医疗市场化，有利于医疗机构之间的竞争，避免了一些医疗资源的浪费(又引起了市场化本身盲目性带来的浪费)，提高了少数医疗机构的服务水平，有钱人能比在苏联时期享受到更好的更自由的医疗服务。
但问题是，穷人怎么办呢?
今日俄罗斯，要想处理好医疗的公平与效率之间的矛盾，还有太长太长的路要走!
今日俄罗斯，到底需不需要回头看看苏联时代的免费医疗呢?
而对我们中国人来说，免费医疗的实践经验总结和理论思考，值得我们投入更多的精力去研究。
参考文献：略。
红色小兵
2020年3月15日
