【一针药水成本只需32元的生物制剂修美乐，最早的卖价为7600元，后来降到3160元，2019年11月，在国内已有类似药的情况下，已经过了专利保护期的修美乐，依然通过谈判，急匆匆地以1290元的价格进入国家医保目录。有样看样，其他三种国产类似药也紧紧尾随其后，死守住居高不下的勒索价。请问，已经进入国家医保目录的天价药，还能通过国家药物集中采购，促使其再降价吗?除了心脏支架和修美乐等生物制剂，还有哪些趁火打劫的天价药该降价?】

　　1、救死扶伤的药物变成了趁火打劫的工具(网络资料)

　　据《人民日报》报道，2020年 11月5日，我国首次开展的高值医用耗材集中带量采购在天津市开标，此次集中采购的对象是心脏冠脉支架。经过集采，国产、进口支架共10种产品中选，均价从1.3万元左右下降至700元左右，降幅约93%。如果控制得比较好的话，已经使用的心脏支架一般是不需要更换，可以终身使用。从此，冠心病患者不再为“看病难、看病贵”而发愁;而数以百万计的银屑病、类风湿病和强制性脊椎炎患者却还处在虚高药价带来的水深火热之中。据腾讯新闻报，诺西那生钠注射液在美国为12.5万美元(约合人民币87万元)一剂;更可怕的是，这种药第一年要打 6 针，花费 420 万，之后每 4 个月 1 针，每年花费 210 万，年年如此，不可断绝……总之，当今世上还有许多天价药，让患者们处在水深火热之中，本文重点剖析阿达木单抗注射液。

　　2、心脏支架，直降9成(网络资料)

　　一、周期性性药物阿达木单抗贵得惊人，普通家庭难以承受

　　与冠心病患者相比，全国650万银屑病(牛皮癣)患者和各约500万人的类风湿病人、强直性脊柱炎患者却没有那么幸运，因为，目前对他们的疾病有效的短周期特效药修美乐(阿达木单抗注射液)和格乐立(阿达木单抗注射液)、安健宁(阿达木单抗注射液)、苏立信(阿达木单抗注射液)的价格还贵得惊人，修美乐(阿达木单抗注射液)用于治疗银屑病每两周注射一针，每针1290元，国内首款类似药格乐立用于治疗银屑病每两周注射一针，跟风价为每针1160元。安健宁和苏立信的跟风价均为1150元。

　　3、心脏支架降九成，趁火打劫的修美乐也该再降了

　　以修美乐计算，每两周注射一针，每针1290元，意味着每日仅此一项的药费就达到92元，以每月30天计算，每月药费为2760元;以格乐立计算，每两周注射一针，每针1290元，意味着每日仅此一项的药费就达到82.85元，以每月30天计算，每月药费为2485元。

　　笔者是一位有着28年病史的牛皮癣患者，自2014年以来，痛风和牛皮癣加重，最严重时，尿酸高达1251μmol/L，90%的全身体表面积出现皮损，同时出现了频繁拉稀，因为痛风严重，多次出现数月躺床，生活难以自理。2020年9月10日开始在厦门市长庚医院皮肤科使用修美乐皮下注射，12天后，全身皮损消失，一个多月后，大便成形并且正常，痛风和肌酐偏高全部消失，11月26日尿酸降到了590μmol/L。可见，修美乐的治疗取得了明显的临床控制效果。由于银屑病是是一种慢性、系统性、复发性、非传染性的自体免疫疾病，目前，尚无根治牛皮癣的药物，因此，即使是修美乐和格乐立的疗效也只能维持两周，每两周就要再打一针，按照目前的药价，每月药费至少为2485元至2750元之间。以我一个县级城市中级职称人员工资每月4850计算，扣除药费，每月仅剩2365元至2100元，所剩不足收入的一半，我的妻子没工作，儿子大学毕业后尚未找到工作，目前正在考公务员和事业单位，尚无结果，11岁的养女正在上小学，所剩的月收入2365元至2100元，已无法让我正常生活。一句话，修美乐和格乐立的定价，均未考虑患者家庭的承受能力，长此以往，势必造成患者家庭因病致贫。

　　4、2020年10月11日，患者管其乾入住厦门长庚医院之初，牛皮癣占据了全身80%以上的体表(家属 摄影)

　　5、2020年10月11日，入住厦门长庚医院初期，管其乾的牛皮癣相当严重(吴女士 摄影)

　　6、患者管其乾使用修美乐后12天，全身牛皮癣消失(家属 摄影)

　　7、注射修美乐12天后，管其乾的牛皮癣全部消失(管其乾自拍)

　　二、心脏支架价格“落地”提示:集中采购是治理天价药的良方

　　据央视新闻《心脏支架价格是怎么降下来的?均价1.3万降至700元背后发生了什么》报道，这次集中采购，共有11家企业的26种冠脉支架参加这次集中采购，和我们此前看到的药品采购不一样，这一次，没有医保专家和医药代表谈判的环节。当天9点到10点之间，企业在公证处的监督下，把经公证处见证密封好的报价信息投到投标箱，一个小时后，在公证处监督下现场开标产生结果。26个意向采购产品中，最终将只有10款中选，他们只需遵循一个规则，即“价低者得”，按产品申报价由低到高的顺序确定排名。同时，为了防止中选产品价差过大，还设置了最低产品申报价1.8倍的熔断价和2850元的限价。 通过竞争，本次集采产生10个拟中选产品，分属于8家中外企业。冠脉支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右，与2019年相比，相同企业的相同产品平均降价93%，国内产品平均降价92%，进口产品平均降价95%。按意向采购量计算，预计节约相关费用109亿元。国家医疗保障局医药价格和招标采购司的副司长 丁一磊说：“这样的结果既在意料之外，又在意料之中。首先看国际市场的价格，他们在没有集采的情况下，公开的价格折合人民币也只有2000多元，甚至1000多元了。同时我们在采购之前也请人专门分析了这些支架企业耗材企业上市公司的财务报表，我们也对他们的成本进行了分析，当然具体成本多少不应该由我们来说，我只能说这次采购的价格高于他们成本价格”。

　　8、国家医疗保障局医药价格和招标采购司的副司长 丁一磊接受央视采访(视频截图)

　　丁一磊说：“我们摸到了成本价格，再对比国际市场的价格，我们对出现这样的价格是有心理预期的。我们也问过一些企业，在过去的价格体系销售模式之下，一万多的支架你们企业拿到手能拿多少钱?其实他们到手的也不到2000块钱，他们还要做些销售，还要做一些配送，还要做各式各样的服务，而且量还不一定到他的预期。所以其实不管是企业界还是群众，还是医院，天下苦带金销售这种销售模式久矣，不管是企业、医务人员、医疗机构还是患者，大家早就希望把这种带金销售旧的模式给革除掉了，尽管企业价格大幅下降，但是它们也愿意拥抱这个新机制”。

　　9、药品集中采购是治理天价药的良方(网络资料)

　　从心脏支架直降9成的经历，我们看到了心脏支架降价的关键因素：一是多家企业和多个产品参与竞标，“价低者得”;二、集中采购之前，有关部门对心脏支架的国内外市场价格进行了调查摸底，摸清了国外市场价格和成本，“还设置了最低产品申报价1.8倍的熔断价和2850元的限价”。

　　三、国内类似药纷纷上市，集中采购促使阿达木单抗降为合理价格的条件已成熟

　　10、修美乐阿达木单抗预充式注射器(管其乾 摄影)

　　据新京报讯(记者 王卡拉)报道，2020年9月3日，新京报记者从丁香园Insight数据库看到，信达生物阿达木单抗注射液(苏立信·引用者注)获批上市，成为第三个国产阿达木单抗生物类似药。

　　阿达木单抗是一款免疫疾病类、抗炎类处方药物，原研药由雅培研发，是全球首个获批上市的全人源抗肿瘤坏死因子单克隆抗体，商品名“修美乐”。在雅培拆分出专注生物制药研发推广的艾伯维后，修美乐便归属于艾伯维。自2002年起，在美国和欧盟等地区，该药先后获批的适应症包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病、银屑病关节炎、幼年特发性关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、化脓性汗腺炎、葡萄膜炎等10余种，可以说是一种“万能药”，已在全球近百个国家和地区销售。

　　2011年，修美乐在中国上市获批，已获批类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、斑块状银屑病、克罗恩病、葡萄膜炎等多个适应症。2018年，修美乐全球销售额达到199.36亿美元，连续7年蝉联全球处方药销售冠军，上市至今已累计销售超1000亿美元，是当之无愧的全球“药王”。不过，修美乐此前在中国的日子并不好过。艾美达数据显示，2018年，修美乐在中国样本公立医院和样本连锁药店的销售额分别仅有2120万元和1460万元。获批适应症少、价格高、未进国家医保目录等原因是其此前国内市场“遇冷”的主要原因，其在中国市场的销售额仅占全球销售总额的1%。

　　2019年年中，修美乐开启降价之路，单价从7600元调整至3160元，降幅近60%。2019年11月28日，阿达木单抗成功进入2019年医保谈判目录，修美乐医保支付标准为1290元，其国内市场渗透率有望进一步加大。

　　阿达木单抗的国内竞争非常激烈。2019年11月，百奥泰生物研制的阿达木单抗注射液(商品名：格乐立)获批上市，适应症为强直性脊柱炎、类风湿关节炎和银屑病等自身免疫性疾病，是我国批准的第一个阿达木单抗生物类似药，也是百奥泰首个获批上市的药物。百奥泰2020年半年报业绩显示，报告期内，格乐立国内销售额为4878.64万元。

　　2019年12月，海正药业的阿达木单抗注射液(商品名“安健宁”)成为第二个获批上市的阿达木单抗生物类似药。信达生物则是第三家拿下该品种批文的企业。

　　丁香园Insight数据库显示，除上述三家中国药企外，复宏汉霖、君实生物、正大天晴的阿达木单抗生物类似药的上市申请也在审评中，其中复宏汉霖的审评已经接近尾声，有望近期获批。截至目前，阿达木单抗生物类似药在研企业数量超过20家，预计到明年至少还有3家将获批。

　　从新京报的上述报道和笔者所了解到的情况来看，对阿达木单抗药品实行集中采购的时机和条件，均已成熟。

　　11、2020年10月11日，患者管其乾的尿酸高达1251μmolL，图为厦门长庚医院的会诊记录和为降尿酸而滴注碳酸氢钠(管其乾 摄影)

　　12、因为体内炎症，2020年10月入住厦门长庚医院期间，管其乾痛风，不能行走，而且肌酐也略微偏高(家属摄影)

　　13、2020年11月30日牛皮癣得到有效控制的管其乾正在前往厦门长庚医院准备后续用药途中(吴女士 摄影)

　　四、铲除医药市场中的趁火打劫，通过集中采购促使药价回归合理范围

　　人吃五谷杂粮，谁都可能生病。

　　生病就要吃药打针，使用医疗耗材。

　　有市场需求，就会有创新，有新药上市，其善良的愿望本来是为了解除病人的痛苦;然而，一些医药厂商在定价时，往往偏离救死扶伤和公平合理的定价原则，将药品和医疗耗材提到天价，牟取十倍，甚至百倍、千倍的暴利，其行为简直就是趁火打劫。

　　14、天价药，一般人用不起，干脆等死算了(网络资料)

　　百度搜索“心脏支架受贿”，可找到的案例比比皆是，据中新网苏州2019年5月30日电(记者 钟升)报道，30日，记者从苏州大学获知，此前被博士生举报“乱装支架收回扣”的苏州大学临床医学研究院副院长杨向军已被免职。5月17日，一篇题为“苏大附一副院长捞钱上亿被抓，折射出中国医疗严峻现状”的文章透露，苏州大学临床医学研究院副院长，苏大附一院大内科主任、心血管内科主任杨向军因乱装支架并收回扣遭博士生举报，并“当场被抓”。舆论随即被引爆。

　　2017年4月23日《法制晚报》报道，常德市第一人民医院心血管内科主任黄某与副主任鲁某，借采购心脏支架收受贿赂近400万元。3月23日，常德市武陵区法院作出一审判决，以单位受贿罪，判处黄某有期徒刑三年，缓刑三年。对鲁某免予刑事处罚。

　　据腾讯新闻报道，早在2015年审议政府工作报告时，钟南山对公立医院乱装心脏支架的现象就做出了指责。公立医院应是公益性，一些医院或医生为了“创收”，互相攀比营业额、连锁机构等，与医疗技术毫无关系。这种市场化趋势势必将医德、医术逼退，乱开药、乱检查、乱手术的现象比比皆是，有些医生甚至在一个病人身上安装5个心脏支架，简直丧心病狂!

　　相比于心脏支架，修美乐、格乐立、安健宁、苏立信等阿达木单抗类药物的定价，也在趁火打劫。

　　前述，新京报记者王卡拉报道“2019年年中，修美乐开启降价之路，单价从7600元调整至3160元，降幅近60%。2019年11月28日，阿达木单抗成功进入2019年医保谈判目录，修美乐医保支付标准为1290元”。

　　从修美乐的降价之路中看到，该药的价格，并非遵循维持再生产和鼓励科研创新的原则进行合理定价，而是在趁火打劫，他们把病人当做提款机，爱要多少，就要多少。直至该药进入医保目录后的1290元，也还是趁火打劫的暴利价、勒索价。

　　为什么这么说?自2002年首次获得FDA批准上市以来，修美乐(阿达木单抗)已经累计创造了1161亿美元的销售收入，2017年的美国市场增速为18.5%，全球市场增速为14.6%，因此直到今天仍然以每年两位数的增幅刷新单只药品的年度销售记录。艾伯维对外称，截至目前修美乐(阿达木单抗)在全球已经获批14个适应症，堪称“万能药”。艾伯维公司的修美乐从2012年开始就一直坐稳全球处方药销售额第一的位置，连续7年称霸全球医药界，是当之无愧的“药王”。2018年，修美乐全世界销售额达到199.36亿美元，超出第二名1倍以上。一句话，2018年1针修美乐神药卖1344亿元。暴利销售的时间近20年，早已赚回了科研创新和资本投入回笼的第一桶金;如此之大的量产企业，每针仅为40mg/0.8ml的药水，比黄金贵好几倍，竟然要价1290元，这样的价格，不是趁火打劫的暴利价、勒索价，说到哪里，都难以令人置信。

　　因为笔者在厦门长庚医院使用修美乐取得了很好的治疗效果，因此，笔者曾在网上发文《修美乐：还牛皮癣患者健康皮肤》，希望有更多的病友认识修美乐，使用修美乐。但是，修美乐的价格让我这个普通家庭无法承受，我的工资收入，半数以上要被修美乐勒索，因此，近一个月来，我一直在搜索修美乐的替代药，因此，现在的我知道，除了修美乐之外，还有国产阿达木单抗注射液格乐立、安健宁和苏立信，可以替代。遗憾的是，这几家国产类似药的定价也在仿效修美乐，并紧随修美乐之后照样地对适应症患者趁火打劫。

　　15、2020年11月30日，患者管其乾在厦门长庚医院后续使用修美乐，总体状况好了许多(家属 吴女士 摄影)

　　据雪球网转载医药魔方药品综合大数据平台资料《全球“药王”Humira，首个国产生物类似药获批上市》一文介绍，格乐立阿达木单抗注射液的产家百奥泰生物CEO(首席执行官)李胜峰曾在公开信息中表示：“BAT1406(格乐立)的制造由百奥泰自主建厂生产。我们的原则是让大多数老百姓负担得起，这也是我们自己建厂来把控生产成本的原因之一。我们将采用多种学术推广手段，让更多患者、医生了解百奥泰的阿达木单抗，同时加快进入医保，保证老百姓能够使用得起。百奥泰阿达木单抗上市，将会让1000万患者获益”。然而遗憾的是，格乐立的药品定价，并没有像李胜峰说的一样“让大多数老百姓负担得起”，而是紧随修美乐之后，照样地对适应症患者趁火打劫。修美乐进入医保后的定价为1290元/每针，格立乐就来一个1160元/每针，安健宁和苏立信，也紧随之后，均相继定价1150元/每针，这样的价格，还是让普通家庭难以承受。一些国产类似药企业，宁可拿出一定数量的药品来搞买一送一，做促销，也不愿在定价上真正大幅度低于修美乐，其用心是在抱团维护暴利的勒索价位;其结果是新闻媒体和自媒体都不感兴趣，买一送一式的促销方式，传播效果十分有限。因此，通过集中采购，促使药价回归合理范围，势在必行。

　　五、阿达木单抗的合理药价应该在多少?

　　16、修美乐阿达木单抗、格乐立阿达木单抗、安健宁阿达木单抗和苏立信阿达木单抗的合理药价应该在什么范围之内较为合理?

　　药品的生产设施和生产成本，被很多企业列为机密，因此，在互联网上很难找到。经反复搜索，我终于在雪球网上找到了一个署名为“汤诗语”于2019年11月7日发布的帖子，汤诗语说“明年信达、海正、复宏汉霖估计都能批下来，就是四家了，看价格会到多少?得很便宜才能卖得上量。好在阿达木单抗用量少，年费用1万块，药企都能赚到钱”。跟帖中，网友“郑州律师”回复说“@汤诗语 作者：阿达木单抗是单次40mg，两周一次，一年1.04克。国外调查数据显示每克单抗生产成本120美元左右，国内有企业在调研时说自己500块一克都能搞定，我觉得有点太夸张了。就算800块一克吧，那一年生产成本也就832块钱，一次就是32块钱。如果阿达木单抗做成一次性预充针，那这个针的成本都可能跟单抗差不多......所以，算是针、包装之类的，1500块一年吧?还有冷链物流啥的，还增加一些成本，所以10000块一年是做得到的”(网友们只需把郑州律师的这段话复制部分到百度或360搜索，就能找到该网帖，网址：https://xueqiu.com/5519392453/135353251)。而目前的价格，就以国内类似药苏立信的定价1150元/针计算，全年26针，至少要29900元;以修美乐1290元/针计算;全年26针，至少要33540元。按照全年药费控制在1万元之内计算，每针为348.6元。

　　17、郑州律师在雪球网跟帖说，(阿达木单抗)国内有企业在调研时说自己500块一克都能搞定……那一年生产成本也就832块钱，一次就是32块钱(网页截图)

　　其实，郑州律师的成本分析，已经高估了冷链物流的费用，现实生活中，冷链物流并不贵，海产品、冰棒不是冷链物流吗?不见得加了冰块，生产成本就高到多少。以药水成本32元，加针筒和外包装32元计算，每针64元乘以全年26针，总费用为1664元，再加32元做为冷链物流成本足够了，这样算来，每针商品成本为2496元;每针的各项成本为96元。再留出药品成品的一倍32元作为利润，留出32元作为广告宣传等推广成本，总费用为160元。因此，如果组织起阿达木单抗集中采购，以每针200元作为最高限价，并以“价低者得”为招标原则，完全可以得到4个阿达木单抗注射液生产企业的积极回应。

　　2019年11月26日，国家医疗保障局关于印发《关于做好当前药品价格管理工作的意见》的通知在附件《关于做好当前药品价格管理工作的意见》中指出“(二)发挥医保对药品价格引导作用。深化药品集中带量采购制度改革，坚持“带量采购、量价挂钩、招采合一”的方向，促使药品价格回归合理水平”，心脏支架集中采购取得的成功经验，给全国患者和医药、医疗界都带来了信心，阿达木单抗注射液药价虚高，事关全国650万银屑病患者、全国各500余万人的强直性脊柱炎患者、类风湿病患者的用药负担，因此，敬请，国家医保局等有关部门，尽快组织阿达木单抗注射液集中采购，让阿达木单抗注射液的药价回归合理水平。

　　就在笔者写成这篇文章时，病友何先生发来了第四批全国药物集中采购在即的好消息。百度搜索“天价药”，还有许多许多，期待各类患者及其家属和医务工作者，共同深挖天价药背后的生产成本，也期待能在今后的第四批、第五批等全国药物集采中，逐一破解。

　　六、致信国家医保局后的忧心：修美乐还能通过全国药物集中采购再降价吗?

　　2020年12月6日，笔者就以上内容分别写成呼吁信，通过电子邮件和国家医保局局长信箱窗口发去了《关于请求国家医保局等部门将阿达木单抗针剂纳入第四批国家级药物集中采购的建议函》，12月7日上午打印后分别致信国家医疗保障局胡静林局长、施子海副局长、陈金莆副局长、李滔副局长、医药服务管理司司长熊先军、医药价格和招标采购司司长钟东波、副司长丁一磊等领导。

　　2020年12月15日，笔者打开邮箱时看了国家医保局信访邮箱ybjxf@nhsa.gov.cn于12月7日中午12:20时的电子邮件回复称“您已多次来信，内容重复”。由此看来，国家医疗保障局已经看到本文一至五所反映的问题，但“您已多次来信，内容重复”的回复，难以了解国家医保局对修美乐阿达木单抗等天价药的态度。

　　20、笔者已致信国家医药保障局领导(管其乾 摄影)

　　为什么如此神秘?难道通过医保谈判进入医保目录的修美乐就再也不能通过药物集中采购，再降价吗?

　　回头看，2019年11月26日，国家医疗保障局发出了关于印发《关于做好当前药品价格管理工作的意见》，2天后，修美乐进入国家医保目录，前述新京报的报道称，2019年11月，百奥泰生物研制的阿达木单抗注射液(商品名：格乐立)获批上市，适应症为强直性脊柱炎、类风湿关节炎和银屑病等自身免疫性疾病，是我国批准的第一个阿达木单抗生物类似药，也是百奥泰首个获批上市的药物。2019年12月，海正药业的阿达木单抗注射液(商品名“安健宁”)成为第二个获批上市的阿达木单抗生物类似药。2020年9月3日，信达生物的苏立信阿达木单抗注射液获准上市，信达生物成为第三家拿下该品种批文的企业。

　　同在国家医疗保障局的官员和谈判专家们不能不知道2019年11月26日，国家医疗保障局发出了关于印发《关于做好当前药品价格管理工作的意见》，也不能不知道2019年11月，百奥泰生物研制的阿达木单抗注射液(商品名：格乐立)获批上市，而且应该知道随后得到批准的还可能有海正药业的阿达木单抗注射液(商品名“安健宁”)和很快就会得到批准上市的信达生物的苏立信阿达木单抗注射液。为什么不能通过药物集中采购来让修美乐阿达木单抗注射液进入医保，而要通过所谓的医药谈判呢?为何如此匆忙?

　　在好长的一段时间里，只要有人质问“天价药，为什么那么贵”，就由人出来护着它，称“药企不是慈善机构，人家创新药物，需要很高的研究成本”，等等。笔者将一至五小标题下的内容发到银屑病患者QQ群，征求病友们的意见，有病友指出，修美乐的专利保护2018年就到期了，过了医药保护期的修美乐，还要买这么高的价格，合理吗?诸如此类的问题，国家医保局的官员和谈判专家们想过了吗?(福建永安市银屑病患者 管其乾)